– Hastanın veya birinci derece yakınının telefon numarası ve/veya adresi, – İlacı/ilaçları alan kişinin imzası, – İlacın/ilaçların reçete sahibi veya birinci derece yakını dışındaki kişilerce alınması halinde ise ayrıca T.C. kimlik numarası, T.C.
– Hastanın veya birinci derece yakınının telefon numarası ve/veya adresi, – İlacı/ilaçları alan kişinin imzası, – İlacın/ilaçların reçete sahibi veya birinci derece yakını dışındaki kişilerce alınması halinde ise ayrıca T.C. kimlik numarası, T.C.