…………………………….sigorta sicil numaralı (TC. Kimlik No) olarak çalışmakta/ …………………….tahsis numarası (TC Kimlik No) ile Kurumunuzdan gelir/aylık almakta iken …../…../20… tarihinde vefat eden …………….’den dolayı tarafıma cenaze ödeneği ödenmesini arz ederim. ……………………………………. Ölen Sigortalıya Yakınlığı:……………….